1. 书写医疗文件是临床医师的一项重要的基本功，修改学生书写的医疗文件是临床教学实施中很重要的部分。医疗文件书写的格式和内容按“诊断学”的规范要求，应首先要求实习医生手写“完整病历”，待达到了相关要求后，才可书写电子病历或表格式病历。教师应用红色笔修改，并签名和注明修改时间。

    2. 教师对病历的修改，应着重以下四方面

(1) 内容要真实:包括认真而仔细的问诊、全面而准确的体检、辩证而客观的分析、科学而准确的判断。

(2) 格式要规范:保证病历的系统性和完整性，指导和规范接诊病人的程序与内容，体现科学的临床中思维方式，要求学会在能“诊断” 之后，另起一段书写诊断、鉴别诊断依据和诊疗计划(相当于临床医疗文件中的“首次病程记录”)。

(3) 描述要精炼，用词要恰当。(4)填写要全面，字迹要清晰。

3.病程记录

要求内容真实、记录及时、有分析判断、要全面系统、重点突出和前后连贯，不可记成流水账。

4. 医嘱和检查申请单

放手让学生书写医嘱和申请单，要求项目齐全，内容真实，书写准确、教师有签名、修改。

5. 教师在修改医疗文件时应注意以下常见问题(1)主诉不精炼，与主要(第一)诊断不一致。

(2) 现病史提供诊断与鉴别诊断的重要资料不足，缺乏完整性。